远视(常见的屈光不正)

远视（hyperopia），是指眼球在调节静止状态下，平行光线经过屈光间质，在视网膜后形成聚焦（成像）的屈光不正。

先天性眼轴短、小眼球、先天性平角膜或晶状体屈光度不足、无晶状体眼等先天性发育异常，以及角膜手术、角膜外伤等后天因素均可引起远视，各年龄段均有可能发病。典型的远视患者视远模糊，视近更模糊，易产生视疲劳症状，在近距离工作状态下尤为明显，还易发生调节性内斜视。远视可通过视力检查、裂隙灯检查、眼底检查、眼球运动检查等方式结合年龄、病史及家族史等确诊。儿童期高度远视易导致屈光性弱视，应及早给予配镜矫正；若伴有弱视，应一并治疗。如有内斜和/或弱视，初次配镜须完全矫正，以后根据眼位进行调整。如无斜视和/或弱视，可根据年龄扣减相应的生理性远视后配镜。成人远视矫正遵循最高正度数最佳矫正视力的原则，可采用框架眼镜、硬性透气性接触镜（RGPCL）或屈光手术。此外还可采用中医辨证治疗以及针刺疗法。

轻中度远视配镜矫正近视力后即无其他异常。重度远视配镜后也可能视力不良，但尚无有效治疗方法，可使用放大镜等帮助阅读。

分类

按成因分类

1.轴性远视

新生儿的眼轴长度约为16mm，随着生长发育至青春期逐渐趋于正视化，眼轴长度达到22～24mm。在正视化过程中受外界环境因素或内在遗传因素的影响，导致眼球发育缓慢或眼正视化不充分，甚至眼球停止发育，都会引起轴性远视的发生。按照眼屈光学计算，眼轴每缩短1mm，代表有3D的远视。大多数远视度数不超出6D，高度远视者只是少数，临床上偶见超高度远视，多伴先天性小眼球和眼球发育不良。眼眶肿瘤、眼眶炎性肿块、球后新生物、视网膜脱离等也会导致轴性高度远视。

2.曲率性远视

屈光间质的表面曲率下降引起的远视称为曲率性远视。角膜和晶状体可以发生曲率性改变，特别是角膜。角膜的曲率半径每增加1mm，可产生6D的远视。这种曲率性远视几乎均伴有不同程度的散光，常见的病因有先天性平角膜、角膜外伤或角膜手术等。

3.屈光指数性远视

屈光指数性远视是指由于一个或多个屈光介质成分屈光指数变化，即折射率发生改变。年龄相关性白内障、先天性白内障术后无晶状体眼、晶状体后脱位等都可导致晶状体的屈光力减弱引起的高度远视。

按远视度数分类

1.低度远视（球镜度≤+3.00D）

在调节功能强的状态下能通过动用额外调节在视远时代偿，获得清晰成像，对视力无明显影响，无明显视疲劳症状。

2.中度远视（+3.00D＜球镜度≤+5.00D）

动用额外调节无法完全代偿，视力受影响，伴有不适感和视疲劳症状，过度动用调节可能会产生内斜视。

3.高度远视（球镜度＞+5.00D）

由于远视度数太高，无法通过调节代偿，严重影响视力，甚至形成屈光性弱视。

按调节状态分类

1.显性远视

未进行睫状肌麻痹验光（散瞳验光），即小瞳验光下显示出来的远视度数，等于矫正至正视状态下所需的最大正镜度数。

2.隐性远视

由于睫状肌存在生理性紧张，如果未进行睫状肌麻痹验光则不会暴露出来的远视度数。

3.全远视

总的远视量，即显性远视和隐性远视之和，睫状肌麻痹状态下全矫所需要的最大正镜度数。

4.绝对性远视

绝对性远视是指动用全部的调节后仍然无法代偿的远视部分。即小瞳验光过程中矫正至正视需要的最小正镜度数。

5.随意性远视

通过动用调节能够代偿的远视部分，在小瞳验光过程中能被发现的部分，即显性远视与绝对性远视之差。

病因

一般情况下，由于新生儿屈光系统尚未发育成熟，其眼球屈光状态为远视，屈光度数平均为+2.50～+3.00D，此为前面所提的生理性远视，此种远视一般无须特殊处理，随着年龄逐渐增长，远视度数会下降，逐渐趋于正视化。先天性发育异常或后天因素均可导致远视度数高于生理性远视度数范围，形成中、高度远视。远视的先天性发育异常包括先天性眼轴短、小眼球、先天性平角膜或晶状体屈光度不足、无晶状体眼等，后天因素则包括角膜手术、角膜外伤等。眼部肿瘤等占位性病变也会引起高度远视。遗传因素在高度远视的发展中起重要作用，在临床上可能表现为家族中出现散发病例，多为常染色体显性或隐性遗传，并且可能出现闭角型青光眼相关的高度远视。研究发现，种族、孕期吸烟史、斜视家族史等均与中、高度远视发病相关。

病理

度数较高的远视眼，眼球各部分均较小，晶状体大小基本正常，前房浅，易于发生青光眼。远视眼由于经常调节紧张，结膜充血，常伴有慢性结膜炎、睑缘炎及睑腺炎。眼底较常见的是假性视神经炎，表现为视盘较小、色红、边缘不清、稍隆起，血管充盈、迂曲，类似视神经炎或视盘水肿，但矫正视力尚好，视野无改变，长期观察眼底情况无变化。

临床表现

视力

远视患者为了获得清晰物像，不论看远或看近都需要运用调节，而调节力的强弱与年龄和健康状况相关。

1.轻度远视眼：在青少年时期，由于眼调节力的代偿，远近视力均可正常。能被调节所代偿的那一部分远视，称为隐性远视。在中年人由于眼调节力减弱，远视力尚佳，或远视力与近视力均下降。

2.中度远视：年龄小时，远视力可能尚佳，近视力多发生障碍；随年龄增大，眼调节力不足，远近视力必均减退。

3.高度远视：不仅远视力差，近视力更差，模糊的物像将影响视网膜的正常发育，如不在儿童时期早期发现、及时矫正，将导致严重弱视。

4.年轻患者由于长时间过度的调节易产生调节肌肉痉挛，不能完全放松，使远视眼呈现正视或近视状态，后者称为假性近视。

视疲劳

远视眼视近时，除了正常的视近调节外，还要增加矫正远视的调节力，因而远视眼往往在视近时首先出现视疲劳症状；由于年龄增加或体力和精神衰弱，相应调节能力下降，即使远视程度不高，亦可出现视疲劳。常表现为视物模糊、眼球沉重、酸胀感、眼眶和眉弓部胀痛，甚至恶心呕吐，稍事休息症状减轻或消失。

内斜视

远视眼患者视远时虽不需要集合，但必须调节；视近时所用的调节也大于集合，造成调节与集合联动关系的失调，常易发生调节性内斜视，远视度数较高的一眼呈内斜位。

检查与诊断

检查

常规检查

1. 视力检查

远视的视力情况比较复杂，并不就是简单意义上的看远处清晰、看近处模糊，而是因为患者在看远时，所需要付出的调节量较小，主观感觉上，较看近时更为舒适所致。远视患者通常可以通过自己的调节，使外界平行光焦点前移至视网膜上，从而获得较清晰的远距离视力。也可以通过正镜片矫正，来看清远处物体。视近时，则需付出更大的调节量，或予以更大度数的正镜片矫正。因此，调节放松且未矫正远视眼，会远近都看不清。很多时候，他们都处于过度调节状态，容易产生视觉疲劳。除非高度远视，一般远视患者不会出现视远模糊。随年龄增长，其调节力逐渐下降，当下降到无法代偿看清远距离视物所需的调节量时，他们才表现出视远处模糊。根据患者调节能力的不同，远视在不同程度上影响其近视力，同时影响其远视力，但一般典型的表现为近视力的下降。

2.裂隙灯检查

远视患者眼球各部分均较小，而晶状体大小基本正常，同时睫状肌多处呈紧张收缩（多肥大增厚）的状态，促使晶状体变厚，而将虹膜前推，前房因此变窄。此为远视眼易诱发急性闭角型青光眼的病理解剖学基础。

3.眼底检查

高度远视眼视盘较小，色红、边缘不清、稍隆起，类似视盘炎或水肿，但矫正视力正常，或与以往相比无变化，视野无改变，这称为假性视盘炎。高度远视眼时，黄斑可发育异常，中心凹甚至缺如，造成视力低于正常及难以矫正。在视盘下方，可能存在先天性缺损，形如新月弧形斑。

辅助检查

1.验光

这是了解远视患者屈光状态最重要的检查方法，一般首选检影验光。远视患者的调节力强，在视网膜检影检查时，常有调节作用，这样检查出来的结果不稳定，不能真实反映屈光状态。如果在常瞳下验光，还会造成验出的度数偏低，甚至会产生正视或近视的错觉。为了排除以上验光方面的偏差，应当使用睫状肌麻痹剂以后再验光。临床应用的睫状肌麻痹剂，主要有3种：0.5%~1%的阿托品眼液、眼膏或凝胶，1%~2%的后马托品溶液和眼膏（目前基本不用），以及0.5%托吡卡胺溶液。

2.眼球运动检查

远视眼看远要使用调节，看近时使用的调节也大于集合，造成调节与集合联动关系失调，常可发生调节性内斜视。利用角膜映光法，可以大致检查被检者的眼位情况。让被检者分别注视33cm和>5m处的聚光灯光源，检查者面对面而坐，观察角膜上反光点的位置。而同视机可以更精确检查被检眼的眼位。

3.眼轴测量

远视患者的眼轴一般偏短。通常多认定，眼轴长24mm为正视眼，每缩短1mm，相应增加约+3.00D的远视。

诊断

年龄与主诉

远视患者主要表现为视力减退、视疲劳等，中高度远视者可合并斜视、弱视。远视所带来的视觉体验及相关症状与年龄和屈光度密切相关。年龄＜6岁的低中度远视，由于调节功能强，近距离工作需求少，患者通常无任何明显症状，低度远视多在筛查中发现，中高度远视多因家长发现患儿内斜视、走路易摔跤而发现；6～18岁，即进入学龄期后，由于近距离阅读需求增加，开始出现视觉症状，患者多主诉眼部酸胀、眼眶痛、无法看清黑板，学习困难；18～40岁，近距离阅读、工作时可出现眼酸、眼胀、头痛等视疲劳症状，休息可暂时缓解，部分可能提前出现老视；＞40岁，此时调节功能及幅度下降，患者主诉视近、视远都存在困难，视疲劳症状加重。

病史及家族史

根据视力下降、视疲劳出现的时间，是逐渐出现还是突然出现的；有无先天性疾病及发育异常；是否有角膜外伤、手术史；是否有眼部肿瘤、视网膜病变等其他眼部疾病；是否有其他全身系统性疾病；家族中是否有远视及相关遗传病史等进行判断。

鉴别诊断

老视

二者都需戴凸透镜矫正。但老视见于40岁以上的中老年人，验光不是远视，戴凸透镜，只能提高近视力，不能提高远视力。远视见于各种年龄阶段，戴凸透镜，远、近视力均提高。

青光眼

二者都有眼轴较短、角膜小、前房浅的解剖特点。但该病有典型的青光眼症状，瞳孔中度扩大基础，眼压高，视盘杯盘比增大，视野有弓形暗影或缩小，可资鉴别。

治疗

矫正

远视患者，是否需要配镜矫正取决于远视的度数、视力是否正常、有无视疲劳症状。低度远视者，若视力正常且无其他症状，则无须矫正；视力正常，但有视疲劳的症状，必须配镜矫正；视力不正常，甚至有并发症也必须矫正。

儿童期高度远视易导致屈光性弱视，应及早给予配镜矫正；若伴有弱视，应一并治疗。儿童的远视矫正必须使用睫状肌麻痹后验光，根据验光结果、年龄、眼位、矫正视力确定处方。如有内斜和/或弱视，初次配镜须完全矫正，以后根据眼位进行调整。如无斜视和/或弱视，可根据年龄扣减相应的生理性远视后配镜。

成人远视矫正遵循最高正度数最佳矫正视力的原则，可采用框架眼镜、接触镜［一般采用硬性透气性接触镜（RGPCL）］或屈光手术。

框架眼镜

采用正透镜矫正远视，其光学原理是使正透镜的像方焦点与远视眼的远点重合。具体的处方原则根据年龄而有所不同。

对于3~10岁儿童，若为低度远视，且无斜视、弱视及其他视觉问题，可随访观察。如出现视力下降，伴双眼视功能障碍或其他功能性视觉问题，则需要矫正远视。若为中高度远视，需要进行光学矫正。一般认为，屈光度数>+3.00D者，必须进行屈光矫正。屈光矫正的度数需结合小瞳孔下检影验光、睫状肌麻痹后检影和主觉验光的结果，同时需考虑调节、双眼视功能评估及患儿的依从性等来确定。另外，高度远视，特别是伴有屈光参差性远视的儿童，他们在早期(2~3岁以前)往往没有明显体征(如尚未表现出内斜视等)，往往伴弱视或斜视风险，需更加密切地随访并早期进行干预。

对于10岁以上的儿童，如为低度远视，通常不需要屈光矫正。但如伴有视觉症状或者双眼视功能问题，配戴低度数的框架眼镜往往可以缓解相应症状。10岁以上儿童如为中高度远视，通常需要进行屈光矫正。如不伴有斜视或弱视，屈光处方度数通常为全矫远视度数的1/2~2/3，同时结合潜伏性远视与显性远视的度数来最终确定。对于屈光状态已经比较稳定、年龄小于40岁的成人患者，调节幅度随年龄增加而逐渐下降，如果因远视而引起视觉疲劳症状，则应给予正镜矫正，远距可适当减量，近距离则需足矫。

40岁以后的成人已逐渐出现老视，远视应采用正镜予以足矫，患者可配戴双光镜或渐变多焦镜。如患者伴有斜视，需根据斜视的性质、类型来个性化矫正，如远视伴内斜视应足矫，远视伴外斜视应欠矫。最终处方的确定需要结合矫正视力、调节能力及双眼视功能的情况。

接触镜矫正

采用接触镜矫正远视时，由于顶点距离与框架眼镜不同，处方上会存在差异。与框架眼镜相比，获得同样矫正效果的接触镜度数会更高一些。

屈光手术

其原理是采用准分子激光切削远视眼角膜周边区基质，不切除角膜中央，使角膜弯曲度增加，曲率半径减少，以实现矫正远视的效果。

中医内治法

中医药辨证施治以滋补肝肾为主，方以地芝丸、杞菊地黄浓缩丸加减。

针刺疗法

常选用太阳、承泣、风池、四白穴、足三里穴、光明等穴位。

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